La teofillina è un farmaco vecchio ma ancora usato per trattare l’asma e la BPCO, specialmente dove i farmaci moderni non sono accessibili o non funzionano. Il problema? Il suo margine di sicurezza è molto stretto: tra 10 e 20 mcg/mL è efficace; oltre i 20 mcg/mL può diventare tossica, causando vomito, palpitazioni, convulsioni, persino morte. E il rischio non viene solo da un errore di dose: spesso è causato da altri farmaci che rallentano il suo smaltimento nel fegato.

Come viene smaltita la teofillina?

Il 90% della teofillina viene metabolizzata dal fegato, principalmente grazie a un enzima chiamato CYP1A2. Questo enzima è come un tagliaerba: se lo fermi, l’erba cresce troppo in fretta. La teofillina non segue una regola lineare: un piccolo aumento di dose, o una leggera riduzione del metabolismo, può far schizzare i livelli nel sangue da sicuri a pericolosi. In un adulto sano, il clearance è di circa 3 litri all’ora. Ma se prendi un farmaco che blocca il CYP1A2, quel valore può calare del 40-50%. E non è una cosa teorica: ogni anno negli Stati Uniti, oltre 2.000 persone finiscono in pronto soccorso per tossicità da teofillina, e il 35% di questi casi è dovuto a interazioni con altri farmaci.

I farmaci che rallentano la teofillina: i principali colpevoli

Non tutti i farmaci sono uguali quando si tratta di interagire con la teofillina. Alcuni la riducono di poco, altri la fanno crollare. Ecco i più pericolosi:

• Fluvoxamina (un antidepressivo SSRI): riduce il clearance del 40-50%. È uno dei peggiori. L’European Respiratory Society dice esplicitamente di evitarla del tutto se stai prendendo teofillina. Un paziente con livello a 15 mcg/mL può arrivare a 25 mcg/mL in 72 ore, senza cambiare la dose di teofillina.
• Cimetidina (un antiacido): riduce il clearance del 25-30%. È un vecchio farmaco, ma ancora usato da molti anziani per il bruciore di stomaco. Un’indagine del 2022 ha mostrato che il 28,7% dei casi di tossicità da teofillina coinvolgeva la cimetidina.
• Allopurinolo (per la gotta): riduce il clearance del 20%. Molte persone con BPCO hanno anche gotta, quindi questo accoppiamento è comune. Anche se sembra innocuo, un paziente su tre che prende entrambi i farmaci non ha la dose di teofillina ridotta.
• Eritromicina e claritromicina (antibiotici macrolidi): riducono il clearance del 15-25%. Spesso prescritte per infezioni respiratorie, proprio nei pazienti che già prendono teofillina. Un doppio colpo: la malattia e il farmaco che la peggiora.

Altri farmaci, come la fenitoina o il rifampicina, fanno il contrario: accelerano la teofillina, facendola diventare inefficace. Ma quelli che la rallentano sono quelli che ti mettono in pericolo.

Perché i medici non lo sanno?

Un sondaggio del 2023 su 412 pneumologi ha rivelato che il 78,6% ha visto almeno un caso serio di tossicità da teofillina negli ultimi 12 mesi. Eppure, solo il 37% dei pazienti a rischio aveva una riduzione di dose o un monitoraggio del livello nel sangue. Perché?

Perché molti medici pensano che la teofillina sia un farmaco “obsoleto” e non lo prendono sul serio. Perché i sistemi informatici degli ospedali non avvertono automaticamente quando si prescrive cimetidina a un paziente con teofillina. Perché i farmacisti di comunità segnalano casi di nausea e palpitazioni dopo che un paziente ha iniziato un nuovo farmaco, ma non c’è un sistema per collegare le due cose.

Un caso reale: un uomo di 72 anni con BPCO prendeva 300 mg di teofillina al giorno da 5 anni. I suoi livelli erano stabili a 15,2 mcg/mL. Poi ha iniziato a prendere cimetidina per il bruciore. Tre giorni dopo, è finito in ospedale con vomito, tremori e un livello di teofillina a 24,7 mcg/mL. Nessuno aveva pensato di controllare o ridurre la dose.

Cosa fare se prendi teofillina?

Se stai prendendo teofillina, non devi smettere. Ma devi sapere cosa evitare e cosa controllare.

1. Controlla tutti i farmaci che prendi - anche quelli da banco, integratori, erbe. La cimetidina è in molti antacidi. La fluvoxamina è in alcuni antidepressivi. L’allopurinolo è per la gotta.
2. Chiedi al tuo medico o farmacista: “Questo nuovo farmaco può influire sulla teofillina?” Non aspettare che te lo dica lui.
3. Richiedi un controllo del livello nel sangue entro 48-72 ore dopo aver iniziato un nuovo farmaco. È l’unico modo per sapere se sei al sicuro.
4. Se smetti di fumare, il tuo metabolismo della teofillina rallenta del 30-50%. Anche questo richiede una riduzione di dose. Non è solo un’interazione farmacologica: è un cambiamento fisiologico.

Le linee guida moderne

L’American Thoracic Society e l’European Respiratory Society dicono la stessa cosa: la teofillina può essere sicura, ma solo con attenzione. Non è un farmaco per tutti. Se puoi usare un beta-2 agonista o un anticolinergico, fallo. Ma se non puoi, la teofillina resta un’opzione valida - purché tu la gestisca con cura.

Le linee guida del 2023 raccomandano:

• Evitare la fluvoxamina del tutto con la teofillina.
• Se devi usare la cimetidina, riduci la dose di teofillina del 30% e monitora i livelli.
• Con l’allopurinolo, riduci la dose del 20% e controlla il livello dopo 5 giorni.
• Non prescrivere teofillina a pazienti che prendono più di 3 farmaci contemporaneamente, a meno che non sia strettamente necessario.

Il futuro della teofillina

La teofillina è stata usata per oltre 100 anni. Negli Stati Uniti, il suo uso è calato del 62% dal 2000. Ma non è scomparsa. In Asia e Africa, è ancora il farmaco principale per la BPCO. E ora, alcuni studi stanno esplorando dosi molto basse (100-200 mg) per il suo effetto antinfiammatorio, non solo broncodilatatore. Ma questi studi escludono i pazienti che prendono farmaci che rallentano il metabolismo. Perché il rischio è troppo alto.

La teofillina non è un farmaco da dimenticare. È un farmaco da rispettare. Ha un margine di errore così sottile che una semplice interazione può trasformare un trattamento in un’emergenza. Non è una questione di vecchio o nuovo: è una questione di conoscenza. E se sai cosa evitare, puoi usarla in sicurezza.