Perché la sostituzione dei farmaci anticonvulsivanti con generici può essere pericolosa

Immagina di stare bene da cinque anni. Nessuna crisi. Nessun ospedale. Poi, un giorno, la tua farmacia ti dà una pillola diversa: stessa etichetta, stesso nome, ma colore diverso, forma diversa. Due settimane dopo, hai tre crisi in pochi giorni. Non è un caso raro. È successo a migliaia di persone con epilessia negli Stati Uniti e in tutto il mondo.

I farmaci anticonvulsivanti (ASMs), una volta chiamati antiepilettici, sono progettati per tenere sotto controllo le crisi. Ma non tutti i generici sono uguali, soprattutto quando si tratta di farmaci con indice terapeutico ristretto (NTI). Questi farmaci hanno una finestra molto stretta tra la dose efficace e quella tossica. Una variazione del 15-20% nella concentrazione nel sangue può far scattare una crisi o causare effetti collaterali gravi.

L’FDA negli Stati Uniti dice che i generici sono bioequivalenti. E tecnicamente, lo sono: devono dimostrare di rilasciare la stessa quantità di principio attivo nel sangue entro un intervallo dell’80-125% rispetto al farmaco di marca. Ma in pratica, questo intervallo è troppo ampio per chi soffre di epilessia. Un paziente che assume lamotrigina, carbamazepina o acido valproico - tutti NTI - può non percepire la differenza tra due pillole, ma il suo cervello sì.

Le prove cliniche che l’FDA ignora

L’FDA sostiene che le crisi accadono comunque, anche con il farmaco di marca. Ma i dati clinici dicono un’altra cosa.

Uno studio del 2008 pubblicato su Neurology.org ha mostrato che i pazienti che passavano dalla lamotrigina di marca a un generico avevano il 23% in più di visite dal medico e l’18% in più di ricoveri. Un’indagine globale del 2022 su 1.247 professionisti sanitari ha rilevato che il 40% dei pazienti ha avuto un aumento delle crisi dopo la sostituzione. Il 17% ha segnalato nuovi effetti collaterali.

E non è solo una questione di numeri. È una questione di ansia. Cambiare la forma, il colore o la dimensione di una pillola che assumi ogni giorno crea confusione. Per chi ha problemi di memoria o ansia - e molti pazienti con epilessia ne hanno - questo stress può diventare un trigger diretto per le crisi. Su Reddit, un paziente ha scritto: "Dopo tre cambi di generico, ho avuto la mia prima crisi in due anni. Non era la pillola. Era la paura di non riconoscerla".

Chi dice no alla sostituzione automatica

Non tutti i medici sono d’accordo con l’FDA. Il dottor Philip P. Glass, direttore del Comprehensive Epilepsy Center al Montefiore Medical Center, ha detto chiaramente: "La prova è chiara: per farmaci con indice terapeutico ristretto, anche piccole variazioni contano".

Il suo ospedale ha una politica ferrea: non cambiare mai la formulazione di un farmaco anticonvulsivante per i pazienti con epilessia difficile da controllare. Lo stesso vale per il MHRA nel Regno Unito, che ha emesso linee guida specifiche: "La coerenza della fornitura è importante dove il fallimento terapeutico può avere conseguenze gravi".

E i dati lo confermano. Uno studio dell’Epilipsia del 2018 ha mostrato che il 27% dei pazienti che avevano preso un generico di anticonvulsivante è tornato al farmaco di marca entro un anno. Solo il 12% ha fatto lo stesso con altri tipi di farmaci. Questo non è un segno di preferenza. È un segnale di allarme.

Le esperienze dei pazienti non sono statistiche

Il forum dell’Epilepsy Foundation ha più di 280 commenti da pazienti che hanno subito crisi dopo la sostituzione. Una donna ha scritto: "Mi hanno sostituito Lamictal con il generico. Cinque anni senza crisi. Due settimane dopo, tre crisi. Non ero stresata. Non ero stanca. Era la pillola".

Un genitore ha raccontato di suo figlio di 8 anni, autistico e con epilessia: "Ogni volta che cambiavano la pillola, lui la rifiutava. Diceva che non era la sua. Non poteva spiegare perché. Ma lo sapeva".

Un’indagine dell’International League Against Epilepsy ha rilevato che il 68% dei pazienti ha paura della sostituzione. Il 42% sarebbe disposto a pagare di più per mantenere lo stesso farmaco. Questo non è capriccio. È sopravvivenza.

Perché i generici non sono tutti uguali

Un farmaco generico deve contenere lo stesso principio attivo, la stessa dose, la stessa via di somministrazione. Ma non deve avere gli stessi eccipienti. E qui sta il problema.

Gli eccipienti sono i componenti inerti: coloranti, riempitivi, leganti. Per un paziente che segue una dieta chetogenica, un piccolo quantitativo di zucchero o amido in un generico può rovinare l’equilibrio metabolico. Per un paziente con intolleranze, un colorante può causare infiammazione che aumenta l’attività epilettica.

Inoltre, i farmaci a rilascio modificato - come quelli che durano 12 o 24 ore - hanno strutture complesse. Anche se la quantità totale di principio attivo è la stessa, la velocità di assorbimento può variare tra produttori. Un generico potrebbe rilasciare il farmaco troppo velocemente all’inizio, causando tossicità, o troppo lentamente, causando una crisi.

L’FDA accetta queste variazioni perché il suo standard è basato su curve di concentrazione plasmatica medie. Ma il cervello di un paziente non funziona con le medie. Funziona con la precisione.

Cosa fare se ti hanno sostituito il farmaco

Se ti hanno cambiato il farmaco senza avvisarti, non aspettare che succeda qualcosa di grave. Agisci subito.

1. Controlla l’etichetta. Cerca il nome del produttore. Se è diverso da quello che hai preso prima, è un generico.
2. Non interrompere il trattamento. Non saltare dosi. Non aumentare la dose da solo.
3. Contatta il tuo neurologo. Non il tuo medico di base. Il neurologo sa cosa significa un cambio di formulazione per te.
4. Chiedi esplicitamente di mantenere lo stesso farmaco, di marca o di generico, ma sempre lo stesso.
5. Se la farmacia insiste, chiedi un’eccezione medica. In molti Stati, puoi richiedere un’eccezione per farmaci NTI.

Alcune farmacie hanno programmi di sostituzione automatica. Ma per gli anticonvulsivanti, non dovrebbero. La legge non lo impedisce, ma la medicina sì.

Quando la sostituzione può essere sicura

Non tutti i farmaci anticonvulsivanti sono uguali. Alcuni, come il fenobarbital o il valproato, sono più sensibili alle variazioni. Altri, come il levetiracetam, hanno un indice terapeutico più ampio. Per questi, la sostituzione è meno rischiosa.

Ma anche qui, la coerenza conta. Se hai preso un generico per sei mesi e stai bene, non cambiarlo. Il rischio non è nel generico in sé. È nel cambio.

La chiave è: una volta scelto, resta su quello. Non saltare tra produttori diversi. Non accettare cambiamenti automatici. Non fidarti della farmacia. Fidati del tuo neurologo.

Il futuro: personalizzazione, non standardizzazione

Le linee guida internazionali del 2024 suggeriscono un nuovo approccio: valutare il rischio di sostituzione in base al tipo di crisi, alla frequenza, alle comorbidità e alla storia del paziente.

Ciò significa che non esiste una regola universale. Per un giovane con crisi rare e ben controllate, un generico può andare bene. Per un anziano con demenza e crisi frequenti, no. Per un bambino con sindrome di Dravet, assolutamente no.

Le nuove molecole - come il cenobamato e la fenfluramina - hanno farmacocinetiche complesse. Sono fatte per essere precise. Non possono essere sostituite come un antidolorifico.

Il futuro dell’epilessia non è nel risparmio. È nella stabilità. Nella prevedibilità. Nella coerenza.

Cosa puoi fare oggi

• Chiedi al tuo neurologo di scrivere "non sostituire" sulla prescrizione.
• Chiedi alla farmacia di annotare il produttore e la formulazione su ogni confezione.
• Prendi nota di ogni cambio di pillola: colore, forma, nome del produttore.
• Se hai crisi dopo un cambio, documentalo. Scrivi data, ora, durata. Porta questo registro al tuo medico.
• Se il tuo farmaco è costoso, cerca programmi di aiuto. L’Epilepsy Foundation ne offre uno che aiuta 12.000 pazienti all’anno.

Non devi pagare di più per stare bene. Ma devi avere il diritto di non essere sottoposto a un esperimento senza il tuo consenso.