Quando si parla di trattamenti per la depressione e l’ansia, molti pensano subito agli SSRIs. Ma negli ultimi anni, gli SNRI si sono affermati come una scelta fondamentale per chi non risponde agli antidepressivi tradizionali. Questi farmaci non agiscono solo sull’umore: lavorano su due neurotrasmettitori contemporaneamente, offrendo vantaggi unici per chi soffre di depressione insieme a dolore cronico, stanchezza estrema o difficoltà di concentrazione.

Cosa sono gli SNRI e come funzionano?

Gli SNRI, ovvero Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina, sono farmaci progettati per aumentare la quantità di due sostanze chimiche nel cervello: la serotonina e la noradrenalina. Queste molecole regolano non solo l’umore, ma anche l’energia, la concentrazione, il sonno e persino la percezione del dolore. A differenza degli SSRIs, che colpiscono solo la serotonina, gli SNRI bloccano il riassorbimento di entrambi i neurotrasmettitori, creando un effetto più ampio.

Il primo SNRI approvato negli Stati Uniti fu la venlafaxina (Effexor), nel 1993. Da allora, sono arrivati altri quattro farmaci: desvenlafaxina (Pristiq), duloxetina (Cymbalta, Drizalma Sprinkle), levomilnacipran (Fetzima) e la stessa venlafaxina in formulazione a rilascio prolungato. Ognuno ha un profilo leggermente diverso. Ad esempio, la venlafaxina agisce principalmente come un SSRI a dosi basse (sotto i 75 mg al giorno), ma diventa un vero SNRI a dosi più alte (150 mg o più). La duloxetina, invece, blocca entrambi i neurotrasmettitori fin dal primo giorno di assunzione.

Per chi funzionano meglio?

Gli SNRI non sono la prima scelta per tutti. Gli SSRIs restano il punto di partenza per la maggior parte dei pazienti, grazie alla loro sicurezza e minor numero di effetti collaterali. Ma ci sono situazioni in cui gli SNRI sono la scelta migliore:

• Chi ha depressione insieme a dolore cronico (come neuropatia diabetica, fibromialgia o dolore lombare)
• Chi non ha risposto a due o più SSRIs
• Chi soffre di stanchezza persistente, mancanza di energia o difficoltà di concentrazione
• Chi ha ansia generalizzata con sintomi fisici (tensione muscolare, palpitazioni, sudorazione)

La duloxetina, ad esempio, è approvata non solo per la depressione, ma anche per il dolore neuropatico, la fibromialgia e l’osteoartrite. Studi clinici mostrano che il 40-50% dei pazienti con neuropatia diabetica ha una riduzione del dolore del 30-50% con la duloxetina, contro il 20-30% con placebo. Per la fibromialgia, circa il 35-40% dei pazienti ottiene una riduzione del dolore del 50% con la duloxetina, rispetto al 20-25% con placebo.

Quanto ci vuole per vedere i risultati?

Non aspettarti un cambiamento immediato. Gli SNRI impiegano da 4 a 6 settimane per iniziare a funzionare, e in alcuni casi possono volerci fino a 9-12 settimane per raggiungere il massimo effetto. Questo è simile agli SSRIs, ma la differenza sta nel tipo di miglioramento. Mentre gli SSRIs spesso migliorano prima l’umore e il sonno, gli SNRI tendono a far sentire più energia e chiarezza mentale entro le prime 3-4 settimane. Molti pazienti riportano: “Non mi sento più come un robot. Ho ripreso a concentrarmi al lavoro.”

Efficacia: quanto sono migliori degli SSRIs?

Non sono miracolosi. Uno studio pubblicato nel 2022 ha trovato che gli SNRI hanno un tasso di risposta del 55-65% nella depressione, contro il 50-60% degli SSRIs. Una differenza piccola, ma significativa per chi ha fallito altri trattamenti. La vera forza degli SNRI non è nella depressione pura, ma nella depressione con sintomi fisici.

Un’analisi del 2021 ha dimostrato che i pazienti con depressione e dolore cronico hanno il 40% di probabilità in più di rispondere bene agli SNRI rispetto agli SSRIs. Ecco perché molti medici li prescrivono non come alternativa, ma come soluzione mirata per casi complessi.

Efficacia nel dolore: perché è importante?

Il dolore cronico e la depressione sono spesso intrecciati. Il cervello che soffre di depressione diventa più sensibile al dolore. E il dolore che dura per mesi o anni può causare depressione. Gli SNRI spezzano questo circolo. La duloxetina e la venlafaxina sono tra i pochi farmaci con evidenza di livello A (la più alta) per il trattamento del dolore neuropatico. Il dottor Robert Dworkin dell’Università di Rochester ha detto nel 2022: “Sono la prima scelta farmacologica per il dolore nervoso, non un’opzione di seconda scelta.”

Questo li rende un’opzione strategica per chi ha: diabete con formicolio alle mani e ai piedi, fibromialgia, mal di schiena cronico, o dolore articolare persistente. In questi casi, un solo farmaco può trattare due condizioni.

Effetti collaterali: cosa aspettarsi

Non sono privi di effetti indesiderati. I più comuni sono:

• Nausea (circa il 25% dei pazienti, soprattutto all’inizio)
• Vertigini (15-20%)
• Insonnia o agitazione (10-15%)
• Disfunzione sessuale (20-30%)
• Aumento della pressione arteriosa (2-3% dei pazienti)

La nausea tende a scomparire entro 1-2 settimane. Per questo, i medici iniziano sempre con dosi basse: ad esempio, 37,5 mg di venlafaxina XR al giorno, aumentando gradualmente ogni 4-7 giorni. Questo riduce il rischio di effetti collaterali.

La pressione arteriosa va controllata ogni 2-4 settimane all’inizio del trattamento. Circa il 5-8% dei pazienti sviluppa un aumento significativo della pressione che richiede un aggiustamento della dose o un cambio di farmaco.

Interrompere il trattamento: attenzione alla sindrome da sospensione

Uno dei maggiori rischi degli SNRI è la sindrome da sospensione. Se si interrompe il farmaco bruscamente, possono apparire sintomi come:

• Sensazioni di “scosse” in testa (chiamate “brain zaps”)
• Vertigini intense
• Nausea e vomito
• Ansia o irritabilità improvvisa
• Disturbi del sonno

Questi sintomi colpiscono il 20-30% dei pazienti che smettono improvvisamente. Ma se si riduce la dose gradualmente, nel corso di 4-6 settimane, il rischio scende al 9%. Non saltare mai questa fase. Chiedi sempre al tuo medico un piano di riduzione.

Confronto con altri antidepressivi

Ecco una tabella che confronta gli SNRI con altri farmaci comuni:

Gli SNRI sono più selettivi dei triciclici, che colpiscono anche altri sistemi del corpo, causando effetti collaterali più pesanti. Per questo, gli SNRI sono diventati la scelta preferita per chi non tollera i triciclici.

Il ruolo della terapia cognitivo-comportamentale

I farmaci non sono la soluzione completa. Uno studio del 2022 ha mostrato che il 73% dei pazienti che combinavano un SNRI con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) raggiungeva la remissione completa, contro il 48% che assumeva solo il farmaco. La CBT aiuta a cambiare i pensieri negativi, a gestire lo stress e a riprendere le attività quotidiane. Insieme, farmaco e terapia creano un effetto sinergico.

Il mercato e le nuove prospettive

Negli Stati Uniti, gli SNRI rappresentano il 28% di tutte le prescrizioni di antidepressivi. La venlafaxina e la duloxetina da sole coprono il 28% del mercato. Nel 2022, il mercato globale valeva 8,7 miliardi di dollari e si prevede che raggiungerà i 11,2 miliardi entro il 2027.

Recenti sviluppi includono l’approvazione FDA nel 2022 di Drizalma Sprinkle, una formulazione a granuli di duloxetina per bambini e adolescenti con disturbo d’ansia generalizzato. È la prima volta che un SNRI è approvato per l’uso pediatrico in questo modo.

La ricerca sta esplorando anche combinazioni con nuove terapie. Studi in fase III stanno testando l’uso dell’esketamine (un farmaco anti-depressivo veloce) insieme agli SNRI, con risultati promettenti: il 45% dei pazienti con depressione resistente ha raggiunto la remissione, contro il 28% con SNRI da solo.

Cosa fare se non funziona?

Se dopo 12 settimane non vedi miglioramenti, non significa che il farmaco non funzioni per te. Potrebbe essere una questione di dose, di combinazione, o di necessità di un’altra strategia. Il 30-40% delle persone con depressione non risponde a nessun farmaco, nemmeno dopo più tentativi. In questi casi, si passa a trattamenti alternativi come la terapia ECT, la stimolazione magnetica transcranica, o la psicoterapia intensiva.

Ma non arrenderti. Molte persone che hanno provato 3-4 antidepressivi diversi prima di trovare l’SNRI giusto hanno finalmente trovato sollievo. Una paziente su Reddit ha scritto: “Dopo 3 anni di depressione e 4 farmaci falliti, la duloxetina mi ha ridato la vita. Non sono più un fantasma. Ora lavoro, esco, ho voglia di vivere.”