Quando un farmaco salvavita non c’è abbastanza

Immagina di essere un oncologo. Hai due pazienti con lo stesso stadio di cancro. Entrambi hanno bisogno di carboplatino per sopravvivere. Ma il tuo ospedale ha solo una dose disponibile. Chi riceve il farmaco? Chi decide? E chi lo sa?

Questo non è un esercizio teorico. È la realtà in migliaia di ospedali negli Stati Uniti. Nel 2023, la FDA ha registrato 319 carenze di farmaci attive. Tra questi, farmaci essenziali come il carboplatino e il cisplatino - fondamentali per trattare il cancro all’ovaio, ai polmoni e ai testicoli - sono diventati quasi impossibili da trovare. Il 70% dei centri oncologici ha dovuto rifiutare o ritardare trattamenti tra marzo e agosto di quell’anno. E quando i farmaci scarseggiano, non puoi semplicemente dire: “Vengo a cercarne un altro domani”. La vita di qualcuno dipende da quella decisione oggi.

Cosa significa razionare i farmaci - e perché non è una scelta

Razionare un farmaco non significa negarlo a qualcuno per capriccio. Significa avere un sistema per decidere, in modo chiaro e giusto, chi lo riceve quando ce n’è troppo poco per tutti. È un’operazione di emergenza, non di politica. E non è mai facile.

Prima degli anni 2010, le carenze erano rare e brevi. Oggi sono sistematiche, prolungate e sempre più gravi. Nel 2005, gli Stati Uniti avevano 61 carenze. Nel 2011, erano 251. Oggi, superano le 300. La maggior parte riguarda farmaci iniettabili, soprattutto quelli usati in oncologia, terapia intensiva e anestesia. E non sono solo farmaci generici: sono quelli che salvano la vita.

La ragione? Un sistema di produzione fragile. Tre aziende controllano l’80% della produzione di farmaci generici iniettabili. Se uno stabilimento in India o in Cina ha un problema di qualità, o se un fornitore di ingredienti chiude, il farmaco scompare da tutti gli ospedali americani. E non c’è un piano B rapido. La catena di approvvigionamento è così sottile che una piccola interruzione diventa un’emergenza nazionale.

Le regole etiche che dovrebbero guidare le decisioni

Non puoi lasciare che sia il medico di turno a scegliere a caso. Non puoi dare il farmaco a chi grida più forte, a chi ha un’assicurazione migliore, o a chi conosce qualcuno in farmacia. Serve un quadro etico. E ce ne sono alcuni ben definiti.

Il più usato è il modello di Daniels e Sabin, chiamato “responsabilità per la ragione”. Funziona con quattro regole:

• Trasparenza: tutti devono sapere come vengono prese le decisioni.
• Rilevanza: le scelte devono basarsi su prove mediche e principi etici, non su preferenze personali.
• Appello: chi viene escluso deve poter chiedere una revisione.
• Applicazione: c’è qualcuno che controlla che le regole vengano seguite.

La Società Americana di Oncologia Clinica (ASCO) ha adattato questo modello per il cancro. Dice chiaramente: le decisioni non devono essere prese al letto del paziente. Devono essere fatte da un comitato. E quel comitato deve includere farmacisti, infermieri, medici, assistenti sociali, rappresentanti dei pazienti e… un bioeticista.

Ma qui sta il problema. Nel 2018, un’indagine su 719 ospedali ha trovato che solo il 36% aveva un comitato permanente per le carenze. E solo il 2,8% aveva un bioeticista. La maggior parte dei medici è costretta a decidere da soli. Senza regole. Senza supporto. Senza protezione.

Chi decide, e perché spesso sbaglia

Il 51,8% delle decisioni di razionamento avviene ancora al capezzale del paziente. Un infermiere, un medico, un farmacista - tutti sotto pressione - scelgono chi riceve il farmaco. Ma non hanno la formazione per farlo in modo etico. E non hanno il tempo.

Questo approccio ha conseguenze pesanti. Gli studi mostrano che i medici che fanno queste scelte da soli hanno il 27% in più di stress emotivo. Alcuni sviluppano sintomi di burnout. Altri smettono di lavorare. E i pazienti? Il 64% non viene mai informato che il farmaco che gli era stato promesso non è disponibile. Nessun dialogo. Nessuna spiegazione. Solo silenzio.

Le conseguenze sono ingiustizie. Un paziente povero, senza famiglia che fa pressione, o che vive in un ospedale rurale, ha meno probabilità di ricevere il trattamento. Un paziente in un grande centro universitario, con un team dedicato, ha più chance. La disparità è reale. Uno studio del 2021 ha trovato che il 78% dei protocolli di razionamento non includono misure specifiche per proteggere le popolazioni svantaggiate. Non è solo un problema tecnico. È un problema di giustizia.

Come funziona un sistema che funziona

Ci sono ospedali che lo fanno bene. E quando lo fanno, i risultati cambiano.

Nel Minnesota, dopo una grave carenza di carboplatino nel 2023, il dipartimento di sanità ha pubblicato un protocollo chiaro. Ha creato tre livelli di priorità:

1. Tier 1: pazienti in trattamento curativo, senza alternative efficaci.
2. Tier 2: pazienti con alta probabilità di risposta, ma con opzioni parziali.
3. Tier 3: pazienti in terapia di mantenimento, dove il farmaco è utile ma non vitale.

Questo sistema ha ridotto le decisioni arbitrarie del 41%. Ha anche ridotto lo stress dei medici. E ha permesso di comunicare con i pazienti in modo onesto: “Non abbiamo abbastanza farmaco per tutti. Questo è il criterio che usiamo. E questo è il motivo per cui non puoi riceverlo ora.”

Un altro esempio: l’ospedale Mayo Clinic ha introdotto un sistema di tracciamento digitale. Ogni volta che un farmaco viene razionato, il medico deve inserire nel sistema: chi ha ricevuto il farmaco, perché, e se il paziente è stato informato. Solo il 22% degli ospedali lo fa. Ma quelli che lo fanno hanno meno errori, meno lamentele e più fiducia da parte dei pazienti.

Perché i comitati sono l’unica soluzione sostenibile

Un comitato non è un lusso. È una necessità. E non deve essere un gruppo di esperti che si riunisce una volta all’anno. Deve essere attivo, preparato e pronto a operare in 72 ore - il tempo medio che serve per organizzare una riunione dopo una carenza annunciata.

Il modello ideale? Un comitato di sette persone:

• 2 farmacisti
• 2 infermieri
• 2 medici
• 1 rappresentante dei pazienti
• 1 bioeticista

Questi membri devono essere formati. Non basta essere un buon medico. Devono capire il modello di Daniels e Sabin. Devono saper parlare con i pazienti in modo empatico. Devono saper gestire le emozioni, le accuse, i pianti. E devono sapere che ogni decisione che prendono può essere rivista. Che c’è un appello. Che non sono soli.

La buona notizia? I centri che hanno questo sistema hanno il 32% in meno di disparità di trattamento. E i loro medici sono meno stressati. Il costo? Circa 100.000 dollari l’anno per formazione, tempo e logistica. Ma il costo di non farlo? La perdita di fiducia nel sistema sanitario. La morte di pazienti che potevano essere salvati. E il crollo morale di chi cura.

Il futuro: cosa cambierà nei prossimi anni

Non tutto è disperato. Ci sono segnali di cambiamento.

Nel 2023, la FDA ha lanciato una task force per prevedere le carenze con l’intelligenza artificiale. L’obiettivo? Ridurre la durata delle carenze del 30% entro il 2025. È un passo avanti. Ma non basta. Prevedere non risolve il problema. Serve una risposta etica.

La National Academy of Medicine sta sviluppando metriche standardizzate per la razionamento. Saranno pubblicate nel 2024. E per la prima volta, includeranno indicatori di equità: etnia, reddito, zona geografica. Questo è fondamentale. Perché se non misuri l’ingiustizia, non puoi correggerla.

Un altro segnale promettente: 15 stati stanno avviando programmi pilota per certificare i comitati di razionamento. Saranno valutati su trasparenza, formazione, inclusione e risultati. Non sarà un certificato di qualità. Sarà un obbligo legale.

Ma il vero cambiamento arriverà solo quando i farmaci non saranno più un bene di lusso. Quando la produzione sarà diversificata. Quando le aziende non potranno chiudere uno stabilimento e lasciare milioni di pazienti senza cure. Fino ad allora, la razionamento rimarrà un’emergenza etica. E dobbiamo essere pronti a gestirla - non con coraggio, ma con regole chiare, giuste e umane.

Sei un medico, un infermiere o un paziente: cosa puoi fare ora

Non aspettare che qualcun altro risolva il problema. Puoi agire.

• Per i professionisti: chiedi al tuo ospedale di creare un comitato per le carenze. Porta il modello di ASCO. Chiedi che ci sia un bioeticista. Non accettare risposte come “non abbiamo il budget” o “non è una priorità”. La vita delle persone è la priorità.
• Per i pazienti: chiedi: “C’è un piano per le carenze di farmaci qui? Chi decide chi riceve il trattamento? Posso vedere il protocollo?” Se ti dicono di no, chiedi di parlare con il responsabile etico. Se non c’è, scrivi una lettera al direttore. La tua voce conta.
• Per tutti: sostenete politiche che promuovono la diversificazione della produzione di farmaci. Opponetevi alla concentrazione del mercato. Chiedete trasparenza. Perché quando i farmaci sono un bene comune, non possono essere gestiti come un prodotto di lusso.

La salute non è un privilegio. E nessuno dovrebbe morire perché qualcun altro ha deciso che la sua vita non valeva abbastanza.