Il cancro al seno è la forma di cancro più comune nelle donne negli Stati Uniti, con oltre 290.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno. Ma la buona notizia è che, grazie a screening regolari e a protocolli di trattamento basati su dati concreti, la mortalità è diminuita del 40% negli ultimi 30 anni. Non si tratta di fortuna: è il risultato di linee guida aggiornate, tecnologie migliori e decisioni mediche più precise.

Cos’è lo screening mammografico e perché funziona

Lo screening mammografico non è un esame per chi ha sintomi. È un esame fatto a donne senza segni di cancro, per trovare il tumore prima che si manifesti. Funziona perché i tumori al seno crescono lentamente. Se li scopri a uno stadio molto iniziale - quando sono grandi meno di un centimetro - le possibilità di guarigione sono vicine al 99%. La mammografia è l’unico esame che ha dimostrato, in decine di studi su milioni di donne, di ridurre il numero di morti per cancro al seno.

Nel 2016, un’analisi di 9 studi clinici randomizzati ha mostrato che lo screening mammografico riduce il rischio di morire di cancro al seno del 12%. Questo numero potrebbe sembrare piccolo, ma in termini reali significa migliaia di vite salvate ogni anno. Ecco perché le linee guida sono cambiate.

Quando iniziare lo screening: l’evoluzione delle linee guida

Fino a pochi anni fa, c’era confusione. Alcuni dicevano di aspettare fino a 50 anni. Altri consigliavano di iniziare a 40. Oggi, quasi tutti i principali enti medici negli Stati Uniti sono d’accordo: iniziare a 40 anni.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), che nel 2023 diceva di offrire lo screening a partire dai 40 ma di iniziare ufficialmente a 50, ha aggiornato le sue linee guida nell’ottobre 2024. Ora raccomanda che tutte le donne a rischio medio inizino lo screening mammografico a 40 anni. Lo stesso vale per l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), che ha dato una raccomandazione di grado B per le donne tra i 40 e i 49 anni - cioè, lo screening ha un beneficio netto chiaro e va offerto.

L’American Cancer Society suggerisce che le donne tra i 40 e i 44 anni possano scegliere di fare la mammografia ogni anno, mentre quelle tra i 45 e i 54 devono farla annualmente. Dopo i 55, si può passare a ogni due anni, ma solo se lo si desidera. L’American Society of Breast Surgeons va oltre: dice che tutte le donne a rischio medio dovrebbero fare la mammografia ogni anno, da 40 anni fino a quando la vita aspettata supera i 10 anni.

Perché questo cambio? Perché i dati non mentono. Negli ultimi 15 anni, il numero di tumori invasivi diagnosticati tra i 40 e i 49 anni è aumentato del 25%. E le donne più giovani stanno morendo di cancro al seno più di prima. Iniziare prima salva vite.

2D o 3D? La scelta tra mammografia tradizionale e tomosintesi

Non tutte le mammografie sono uguali. C’è la mammografia digitale 2D, che fa due immagini standard. E c’è la tomosintesi (3D), che prende decine di immagini da angoli diversi e le ricompone in un modello tridimensionale del seno.

La 3D è più precisa. Specialmente nelle donne con tessuto mammario denso. In queste donne, la mammografia 2D può nascondere un tumore sotto il tessuto fibroso, come un sasso sotto l’erba alta. La 3D lo rende visibile. Uno studio del 2022 ha mostrato che la tomosintesi riduce i falsi positivi del 15% e aumenta la rilevazione dei tumori invasivi del 40% rispetto alla 2D.

Ma non è perfetta. L’USPSTF dice che non ci sono prove sufficienti per usare la 3D da sola. Per questo, la maggior parte dei centri la usa insieme alla 2D, o con una versione virtuale della mammografia 2D generata dai dati della 3D. L’American Society of Breast Surgeons la considera la scelta preferita. Medicare copre la mammografia 2D ogni anno, e anche la 3D se è medicalmente indicata.

Se hai il seno denso - e circa la metà delle donne lo ha - chiedi alla tua radiologa se la 3D è disponibile. Non è un lusso: è un miglioramento tecnologico che cambia tutto.

Chi ha un rischio più alto? Altri esami oltre la mammografia

Non tutte le donne hanno lo stesso rischio. Se hai una storia familiare di cancro al seno, una mutazione genetica come BRCA1 o BRCA2, oppure hai avuto radioterapia al torace prima dei 30 anni, il tuo rischio può essere due, tre, anche cinque volte più alto.

In questi casi, la mammografia da sola non basta. L’American Cancer Society raccomanda un doppio approccio: mammografia + risonanza magnetica (MRI) ogni anno, a partire dai 30 anni. La MRI è più sensibile, ma anche più costosa e ha più falsi positivi. Per questo, è riservata a chi ha un rischio calcolato superiore al 20-25% nel corso della vita.

E le donne con seno denso ma senza altri fattori di rischio? Qui le cose si complicano. L’USPSTF dice che non ci sono prove sufficienti per raccomandare ulteriori esami come l’ultrasuono o la MRI. Ma l’American Cancer Society suggerisce di valutare caso per caso. Se il tuo seno è molto denso e hai una storia familiare leggera, potrebbe valere la pena parlarne con il tuo medico.

La chiave è la valutazione del rischio. L’American Society of Breast Surgeons suggerisce di farla a tutti a partire dai 25 anni. Usa modelli validati come Tyrer-Cuzick per capire se sei a rischio elevato. Non aspettare che qualcosa si rompa. Calcola il rischio prima che il cancro arrivi.

Come funziona l’algoritmo di trattamento: dai dati al piano

Se la mammografia trova qualcosa, non è la fine. È l’inizio di un percorso guidato da dati. Il trattamento non è una scelta unica: è un algoritmo, un albero decisionale basato su quattro pilastri:

1. Stadio del tumore (TNM: dimensione, coinvolgimento dei linfonodi, metastasi)
2. Receptor status: il tumore è sensibile agli estrogeni (ER+) o al progesterone (PR+)?
3. HER2: è sovraespresso? Questo determina se usare farmaci mirati come trastuzumab.
4. Marker genetici: test come Oncotype DX o Mammaprint dicono se la chemioterapia è davvero necessaria.

Per esempio: una donna di 52 anni con un tumore di 1 cm, ER+, HER2-, e un punteggio Oncotype DX di 10. Il suo algoritmo è semplice: chirurgia conservativa (lumpectomia) + radioterapia + terapia ormonale per 5-10 anni. Niente chemioterapia. Questo perché i dati mostrano che in questo caso, la chemio non aggiunge nulla.

Al contrario: una donna di 38 anni con un tumore di 2,5 cm, ER-, HER2+, e mutazione BRCA1. Il suo algoritmo è più complesso: chirurgia mastectomia bilaterale + chemioterapia + terapia mirata + eventuale ricostruzione. E test genetico per i familiari.

Non esiste un trattamento standard. Esiste un percorso personalizzato. E questo è il vero progresso: trattare il tumore, non la paziente.

Quando smettere di fare lo screening

Non c’è un’età fissa. Non si smette a 70, né a 75. Si smette quando la vita aspettata è inferiore a 10 anni. Perché? Perché il cancro al seno cresce lentamente. Se hai 80 anni e una vita aspettata di 5 anni, un tumore che impiega 10 anni per diventare pericoloso non ti ucciderà. Ma se hai 78 anni e sei in buona salute, con una vita aspettata di 12 anni, lo screening può ancora salvarti.

L’American Society of Breast Surgeons e l’ACOG concordano: lo screening va continuato finché la salute lo permette. Non è una questione di età. È una questione di vita.

Perché le linee guida sono cambiate così tanto

Perché prima si basavano su dati vecchi. Gli studi più vecchi coinvolgevano donne che facevano mammografie con pellicole analogiche, non digitali. Ora abbiamo immagini più chiare, dosi di radiazione più basse, e algoritmi di intelligenza artificiale che aiutano i radiologi a trovare i tumori nascosti.

Inoltre, abbiamo imparato che il cancro al seno non è un’unica malattia. Esistono sottotipi diversi. Alcuni sono aggressivi e colpiscono le donne giovani. Altri sono lenti e si sviluppano negli anni successivi. Le linee guida di oggi non trattano tutte le donne allo stesso modo. Riconoscono le differenze biologiche, genetiche e anatomiche.

E soprattutto: hanno smesso di pensare che “più vecchia = più a rischio”. Il rischio non è legato all’età. È legato alla biologia. E la biologia non aspetta i 50 anni.

Il futuro: screening personalizzato e prevenzione attiva

Il prossimo passo non è solo fare più esami. È fare gli esami giusti alle persone giuste. Si stanno sviluppando test del sangue che rilevano DNA tumorale circolante. Si studiano modelli di rischio che combinano genetica, stile di vita e tessuto mammario. In futuro, non saremo più classificati come “a rischio medio” o “alto”. Saremo classificati come “questa donna ha un rischio del 17% in 10 anni, con seno denso e mutazione lieve”.

E il trattamento? Diventerà ancora più mirato. Farmaci che bloccano solo le vie di crescita del tuo specifico tumore. Terapie che evitano la chemioterapia per chi non ne ha bisogno. Chirurgie meno invasive. E più tempo per vivere.

La prevenzione non è più un’opzione. È un obbligo. E lo screening mammografico, fatto bene e al momento giusto, è il primo passo.